Inschrijven

Onze praktijk neemt nieuwe patiënten aan, die wonen in Voorschoten.

Voor ieder lid van uw huishouden dient u hiervoor onderstaand formulier in te vullen. vervolgens ontvangt u een bevestiging van uw inschrijving en krijgt u van de assistente te horen wat eventueel nog nodig is om uw inschrijving compleet te maken.

Naast online inschrijven kunt u natuurlijk ook even binnenlopen in de praktijk. De assistente helpt u bij de inschrijving. Ook kunt u een afspraak maken voor een oriënterend gesprek met één van de huisartsen.

Achternaam(Vereist)

Voorletters(Vereist)

Roepnaam(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

Burgerservicenummer(Vereist)

Zorgverzekeraar(Vereist)

Verzekeringsnummer(Vereist)

Burgerlijke staat

Adres(Vereist)

Postcode & Woonplaats(Vereist)

Telefoon (vast)

Telefoon (mobiel)(Vereist)

Emailadres(Vereist)

Naam vorige huisarts(Vereist)

Plaats vorige huisarts(Vereist)

Voorkeur apotheek(Vereist)

Is er al iemand binnen uw huishouden en woonachtig op hetzelfde adres, als patiënt bij ons ingeschreven? Zo ja, wilt u hieronder de naam en geboortedatum noteren?

Bijzonderheden

Ik geef WEL/NIET toestemming tot elektronische uitwisseling van mijn medische gegevens met andere zorgverleners(Vereist)

(voor info: www.ikgeeftoestemming.nl) *maak onderstaand een keuze

Ondergetekende geeft toestemming om zijn/haar medische gegevens op te vragen bij de vorige huisarts(Vereist)

Paspoort, rijbewijs(voorkant) of identiteitskaart uploaden. Zonder overleg van een geldig identiteitsbewijs kunnen wij u niet inschrijven.(Vereist)

Max. bestandsgrootte: 10 MB.

Paspoort, rijbewijs achterkant of identiteitskaart uploaden. Zonder overleg van een geldig identiteitsbewijs kunnen wij u niet inschrijven.

Max. bestandsgrootte: 10 MB.

CAPTCHA

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.